สมองตาย (Brain death) กับการตายทางการแพทย์ และการส่งต่อชีวิต

สมองเป็นส่วนที่สำคัญมากที่คอยควบคุมให้ระบบต่างๆ ในร่างกายให้ทำงานได้อย่างอัตโนมัติ ทำให้เราคิดและทำตามที่เราคิดได้ แบ่งเป็น 2 ส่วนหยาบๆ คือ สมองใหญ่ (Cerebral cortex) ดูแลเกี่ยวกับ การคิด การสั่งการร่างกาย โดยมี ก้านสมอง (Brain stem) ทำหน้าที่ส่งผ่านการควบคุมนี้ ไปยังระบบต่างๆ ในร่างกายให้ทำงานได้อย่างอัตโนมัติ ไม่ว่าจะเป็นการเต้นของหัวใจ การหายใจ การทำงานของระบบย่อยอาหาร การควบคุมอุณหภูมิร่างกาย และอื่นๆ


สมองและการทำงานที่สั่งการโดยสมอง

โดยทั่วไปหากสมองใหญ่ตาย (ไม่สามารถทำงานได้) แต่ก้านสมองยังทำงาน ร่างกายยังมีชีวิตอยู่ได้ อย่างที่เขาเรียกว่า เจ้าหญิงนิทรา หรือเจ้าชายนิทรา คือ หัวใจเต้น หายใจเอง แต่ไม่ตอบสนองต่อสิ่งต่าง ๆ (ถ้าให้การดูแลไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน ก็อยู่ได้ไปเรื่อย ๆ) แต่หากก้านสมองไม่ทำงาน ระบบต่างๆ จะไม่สามารถอยู่ได้ด้วยตนเอง จะยังมีชีวิตอยู่ก็ต้องใช้เครื่องมือ หรือยาช่วย หยุดเมื่อไร หัวใจจะหยุดส่งออกซิเจนไปสมองใหญ่ สมองใหญ่ก็จะขาดเลือด และตายในที่สุด เรียกว่า ภาวะสมองตาย (Brain death) เป็นบทนิยามที่ทางนิติศาสตร์และทางแพทยศาสตร์ใช้หมายถึง การตายของบุคคล ซึ่งได้ริเริ่มขึ้นในช่วง พ.ศ. 2503 โดยทั่วไปมักหมายเอาภาวะที่ไม่สามารถฟื้นฟูระบบการทำงานของสมองของบุคคลได้อีกแล้ว อันเป็นผลมาจากการตายหมดแล้วทุกส่วนของเซลล์ประสาทในสมอง (Total necrosis of cerebral neurons) ส่วนใหญ่จะเกิดจากการขาดเลือด หรือออกซิเจนไปเลี้ยง ซึ่งตามธรรมชาติของเซลล์ระบบประสาท ถ้าหากขาดออกซิเจนนานเกิน 4 นาที เซลล์จะตาย บวม และไม่ฟื้น แม้ว่าปัจจุบันจะมีการรักษาบางอย่างที่สามารถประคองอาการเหล่านี้ไว้ได้ เช่น การแช่เย็นให้เซลล์ต่างๆ ทำงานน้อยที่สุด เกิดของเสียน้อยที่สุด พยุงให้ภาวะวิกฤตผ่านไป แล้วค่อยให้เซลล์ฟื้นกลับมาทำงาน (เหมือนจำศีล) แต่ก็ใช้ได้เฉพาะบางกรณีพิเศษที่เอื้อต่อการทำดังกล่าวเท่านั้น ภาวะที่ทำให้สมองขาดเลือดและขาดออกซิเจน เกิดได้จาก 1) สาเหตุจากในสมองเอง เช่น ภาวะเลือดออกในสมอง เลือดจะดันเบียดให้พื้นที่ในสมองน้อยลง เลือดเข้าไปเลี้ยงสมองไม่ได้ และบวมลงมาเบียดก้านสมองซึ่งอยู่ตรงรอยต่อสู่ลำคอ เกิดการขาดเลือดและเกิดภาวะก้านสมองตาย 2) สาเหตุอื่นจากนอกสมอง มักเป็นปัญหาเกี่ยวกับหัวใจและปอด เช่น หัวใจขาดเลือด หรือจมน้ำ หรือมีสิ่งอุดกั้นทางเดินหายใจ สำลักอาหาร ภาวะช็อก แล้วทำให้ไม่สามารถมีเลือดหรือออกซิเจนไปเลี้ยงสมองได้เป็นเวลานานเกิน 4 นาที

แม้ว่าในปัจจุบันแนวความคิดที่ถือเอา การที่สมองหยุดการสั่งการ หรือ สมองตาย (Brain death) ถือเป็น การตายของบุคคลในทางการแพทย์ จะได้รับการยอมรับในหลายประเทศรวมทั้งในประเทศไทยด้วย เนื่องจากการวินิจฉัยการตายโดยใช้เกณฑ์สมองตาย ได้ก่อให้เกิดประโยชน์แก่มวลมนุษยชาติเป็นอย่างมากเพราะผู้ป่วยที่แกนสมองตายใหม่ๆ นั้นอวัยวะส่วนอื่นๆ อาจจะยังสามารถทำงานได้ดี ทำให้ผู้ป่วยที่สมองตายมีสภาพเหมาะสมที่จะเป็นผู้บริจาคอวัยวะให้กับผู้รอคอยการปลูกถ่าย และยังก่อให้เกิดประโยชน์ในด้านการหยุดการรักษาพยาบาลอีกด้วย ซึ่งปัจจุบันเกณฑ์ในการวินิจฉัยการตายของบุคคลในกรณีสมองตายของไทย จะเป็นไปตามประกาศของแพทยสภา ที่ 7/2554 ที่ได้กำหนดหลักเกณฑ์การวินิจฉัยและวิธีปฏิบัติไว้ ดังนี้


สภาวะและเงื่อนไขในการวินิจฉัยว่าสมองตายมีขั้นตอนดังนี้

1. ผู้ป่วยต้องไม่รู้สึกตัวและไม่หายใจโดยมีข้อวินิจฉัยถึงสาเหตุ ให้รู้แน่ชัดว่าสภาวะของผู้ป่วยนี้เกิดจากการที่สมองเสียหายโดยไม่มีหนทางเยียวยา

2. การไม่รู้สึกตัวและไม่หายใจนี้ไม่ได้เกิดจาก พิษยา เช่น ยาเสพติด ยานอนหลับ ยาคลายกล้ามเนื้อ สารพิษที่มีผลให้กล้ามเนื้อไม่ทำงาน ภาวะอุณหภูมิในร่างกายต่ำรุนแรง (น้อยกว่า 32 องศาเซลเซียส) ภาวะผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อและเมตาโบลิก ภาวะช็อก (ยกเว้นที่เกิดจากการสูญเสียหน้าที่ของระบบประสาทที่ควบคุมการเต้นของหัวใจและการหดตัวของหลอดเลือด)

3. เมื่อผู้ป่วยอยู่ในสภาวะครบตามเงื่อนไขในข้อ 2 แล้ว แพทย์จะทำการตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยสมองตาย ตามเกณฑ์ดังนี้

ก) ตรวจไม่พบการเคลื่อนไหวใดๆ ได้เอง ยกเว้นการเคลื่อนไหวที่เกิดจากรีเฟลกซ์ของ ไขสันหลัง (Spinal reflex)

ข) ตรวจไม่พบรีเฟลกซ์ของก้านสมองทั้งหมด ยกเว้นในส่วนที่มีข้อจำกัดไม่สามารถตรวจได้ (ตัวอย่างรีเฟลกซ์ของก้านสมอง เช่น รีเฟลกซ์ของรูม่านตาต่อแสง กระจกตา การกลืนและการไอ เวสติบูโลออกคูลาร์รีเฟลกซ์ (Vestibulo-occular reflex) และออกคูโลเซฟาลิกรีเฟลกซ์ (Oculocephalic reflex)

ค) รีเฟลกซ์ของรูม่านตาต่อแสง และรีเฟลกซ์กระจกตาต้องไม่มีการเปลี่ยนแปลงเป็นอย่างน้อย 6 ชั่วโมง ยกเว้น ทารกอายุน้อยกว่า 7 วัน ที่ไม่สามารถตรวจวินิจฉัยด้วยเกณฑ์ดังกล่าวได้ สำหรับทารกอายุระหว่าง 7 วันถึง 2 เดือน ต้องไม่มีการเปลี่ยนแปลงเป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง และทารกอายุระหว่าง 2 เดือนถึง 1 ปี ต้องไม่มีการเปลี่ยนแปลงเป็นเวลา 24 ชั่วโมง

ง) ทดสอบการไม่หายใจ Apnea test) เป็นบวก (Positive) หมายความว่าไม่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกและหน้าท้อง เมื่อหยุดเครื่องช่วยหายใจเป็นเวลาอย่างน้อย 10 นาที บ่งบอกถึงก้านสมองสูญเสียหน้าที่โดยสิ้นเชิงและสมองตาย

4) กรณีไม่สามารถทดสอบการหายใจได้ ตามข้อ 3 (ง) สามารถวินิจฉัยสมองตายได้ โดยการตรวจด้วยวิธีที่ยืนยันว่าไม่มีเลือดไหลเวียนเข้าสู่สมองได้แก่ Cerebral angiography หรือ Isotope brain scan เป็นต้น